经常有患者因为“关节怕冷怕风”就诊,关节在遇冷或吹风后出现疼痛不适症状,以女性患者多见,特别是产后的女性;有些患者症状特别明显,即使是炎热的夏天也要穿长袖衣服,因为关节稍微一吹风就会导致疼痛不适出现,特别痛苦。她们都担心自己是否得了“风湿病”。 实际上“怕冷怕风”的症状从中医的角度看是“风湿”,中医的“风湿”概念指关节或关节周围出现的各种疼痛不适都可以叫“风湿”。这与西医的“风湿病”概念完全不一样,西医的“风湿病”是指自身免疫性疾病和自身炎症性疾病,因为此类疾病往往累及结缔组织过去也叫“结缔组织病”。西医的“风湿病”常见的有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。这些疾病可以导致关节的不适,出现怕冷怕风症状。实际上大家所理解的“风湿”基本上都是中医意义上的“风湿”,与西医的“风湿”不是一回事。 回到最初的问题,这些出现“怕冷怕风”症状的患者到底是不是西医的风湿病呢?从笔者的临床经验看,大多数出现“怕冷怕风”症状的患者都不是西医的风湿病,只有一小部分是类风湿关节炎、系统性红斑狼疮,有些老年患者是骨质疏松导致的;大多数此类症状的患者都是内分泌系统的紊乱导致,如产后出现“怕冷怕风”,是产妇产后体内激素分泌未能恢复到正常水平所导致。本文系李海波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
痛风是现在非常常见的疾病,特别是广大男士当中发病率很高,痛风发作起来是非常痛苦的,急性发作的痛风疼痛程度是非常剧烈的,有过发作经历的人应该是深有感触。痛风是因嘌呤代谢紊乱或者尿酸排泄异常引起的疾病。现在大众对痛风都有基本的了解,知道高嘌呤饮食和饮酒会引起痛风发作。 这里简单介绍饮酒对痛风发病的影响情况。首先普遍认为酒精会影响血尿酸水平,可能是因为:乙醇(酒精)在代谢过程中血乳酸浓度会升高,而乳酸有抑制肾脏排泄尿酸的作用;过度饮酒可能会造成血酮症,抑制肾脏对尿酸的排泄;乙醇能刺激体内嘌呤增加而引起尿酸生成量增多。所以饮酒导致痛风的发作是肯定的,特别是长期大量饮酒。这里想要说明的是在不同品种的酒的对痛风的影响上:啤酒因其嘌呤含量较高相比其他酒类对血尿酸影响更为严重,即啤酒是最危险的而不是高酒精度数的白酒;其次有相当多的研究认为葡萄酒因其本身为碱性食品而且含有多酚类物质对痛风有益处,有的研究发现适量的引用红葡萄酒不但不增加病人痛风发作的机率,还能降低病人的血尿酸水平;而对于高酒精度数的白酒来说,国外有前瞻性的研究认为适量的饮用并不会增加病人痛风发作的风险。这里要强调的是适量,这个适量并没有统一的标准,因人而异。饮酒对痛风是肯定有影响的,而在不同品种的酒类中,啤酒最危险,白酒次之,红酒(葡萄酒)影响最小。所以如果您没有饮酒的习惯,当然最好;如果有,最好是能戒酒。不能戒酒的话,最起码要不喝啤酒,可以选择葡萄酒,适量的葡萄酒不会增加痛风发作的风险而且可能降低您的血尿酸水平;当然也需要适量,如果大量饮用的话也是不可取的。
经常见到有患者以“关节痛”、 “关节怕冷怕风”、 “关节肿胀”等不适前来就诊,总说自己是否患了“风湿”? 实际上“风湿”这个词是中医的讲法,只要是关节和关节周围组织,如肌肉、肌腱等的疼痛不适都可以叫“风湿”。但风湿科的所说的类风湿关节是一种病因未明的慢性、炎症性的系统性疾病,类风湿关节炎属于“风湿”,但大多数“风湿”都不是类风湿关节炎。类风湿关节炎其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症,所谓炎症是指关节会出现肿胀而非仅仅疼痛;并经常伴有关节外的受累如出现乏力、低热、体重减轻、血细胞减低(常见贫血)、肺部受累(常见肺间质病变)等。所以类风湿关节炎不仅有关节受累,更有全身多系统受累,是系统性疾病,这也是风湿免疫性疾病的特点之一,即往往出现全身多系统的受累。很多患者在确诊类风湿关节炎后就关心能否治愈,能否“除根”?就目前的医疗发展来说,类风湿关节炎的病因及如何发病未能研究清楚,所以治愈目前是做不到的。任何宣传“治愈类风湿关节炎”都是不真实的。但目前的医疗手段完全能做到控制类风湿关节炎,就是说能缓解类风湿关节炎的症状,并能控制类风湿关节炎的病情进展,避免类风湿关节炎的病情进展导致关节的破坏。
骨质疏松症是一种以骨量低下,骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。简单的说就是您的骨骼没有您年轻时那么结实了,出现疼痛症状(常见腰、腿痛),骨骼变得容易断(发生骨折)。随着人们平均寿命的延长,骨质疏松越来越常见。骨质疏松很常见,特别是老年人中,年龄越大骨质疏松机率越高,实际上随着人年龄的增长,在35岁以后人的骨骼密度就一直在下降,女性在绝经后下降的更快。而现在随着人们生活方式的改变,很年轻就可以出现骨质疏松,在门诊上见过很多30多岁的年轻人就出现骨质疏松,骨骼的X线片看起来就像60-70岁的老年人,可以说人还没老,骨骼就早已经“老”了。尽管骨质疏松很常见,但却不被人所知,就是因为它症状出现很晚且很轻,或者没有明显症状引起人们的重视,很多患者都是在骨折以后在医院检查才发现有骨质疏松的。骨质疏松最常见的症状就是疼痛,通常是腰部和腿部的疼痛,疼痛大多轻,往往没引起人的注意。它主要的危害就是因为骨骼的质量和强度的下降而导致骨折,很多病人往往在轻微的外力作用下就出现骨折,如咳嗽就导致肋骨的骨折,下楼梯仅仅踩空一下没有摔倒就导致腿的骨折。患者往往诉讼怎么能这么轻的摔下就骨折呢?这就是因为骨质疏松,您的骨骼再不是您当年的健康骨骼了;它随着您的年龄增长,也在逐渐“变老”,甚至老化的比您的年龄更快。骨质疏松的病因分2类,大多数人的骨质疏松是原发性的,如年龄增长出现的骨质疏松和女性绝经后出现的骨质疏松;继发性骨质疏松,指由于其它疾病所导致,骨质疏松是其他疾病导致的,如甲亢、糖尿病、肿瘤等;还有药物引起,如长期服用糖皮质激素导致的骨质疏松。骨质疏松重要在于预防,在发生骨质疏松之前,就及时发现进行合适的治疗避免骨折的发生。建议女性在绝经前后进行骨密度的检查,男性在50岁以后每年进行骨密度的检查。关于骨密度检查,要用双能X线骨密度仪进行检测,经常在街上看到的用一个很小的机器检测手腕或脚后跟处的骨密度,这种机器都是B超的原理来检查骨密度,准确度不够,只能用来初步筛查,属于被淘汰的检测。骨质疏松的治疗方面,口服补充钙片和维生素D3是基础治疗,但对于已经出现骨质疏松的患者来说,这样是远远不够的,需要专门的抗骨质疏松的药物治疗,才能逆转骨骼的流失,让骨骼重新“年轻”。本文系李海波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在用目前常用的双能X线吸收仪进行骨密度检查后,大家会在报告单上看到T-score和Z-score ,T-score就是T值,Z-score 就是Z值,T值和Z值都是一个比值,它没有单位,它们都可以表示被测人骨密度的高与低;但它们的意义和适用人群不同。T值表示被测人的骨密度与正常同性别青年人骨峰值的差别,数值前面+和-表示的意义是高于或低于正常青年人骨峰值;后面的数字,是指被测人的骨密度与正常同性别青年人骨峰值之间差几个标准差。如+2.0表示被测人的骨密度高于正常同性别青年人骨峰值2个标准差;-1.5表示被测人的骨密度低于正常同性别青年人骨峰值1.5个标准差。T值的是评价骨质疏松最有意义的指标。但需要注意的是用它来诊断的是原发性骨质疏松,即绝经后及老年性的骨质疏松,即它的适用范围是绝经后的女性及50岁以上的男性,根据WHO的推荐标准,当T值为-1到-2.5之间时,为骨密度减低,但尚未达到骨质疏松;当T值低于-2.5时提示为骨质疏松。而对于儿童、绝经前女性及<50岁男性,是不能用T值来诊断他们是否存在骨质疏松,根据国际临床密度检测学会(ISCD)的推荐,这时候需要看Z值。Z值表示被测人的骨密度与同性别同年龄同种族的人骨密度平均值的差别,通过Z值可以了解被测人与同龄人骨密度相比所处的位置,同样地它的+和-表示的意义是高于或低于正同性别同年龄同种族的人骨密度;后面的数字,是指被测人的骨密度与同性别同年龄同种族的人骨密度之间差几个标准差。如-2表示被测人的骨密度低于同性别同年龄同种族的人骨密度2个标准差。目前认为Z值为-2以下,提示被测人的骨密度是减低的,但并不能据此就诊断骨质疏松,这和T值不一样,需要注意,对于儿童、绝经前女性及<50岁男性的骨质疏松的诊断单纯看Z值和T值是不够的,需要结合临床才能做出诊断。
长期以来RA患者总是谈激素色变,对激素的一系列的副作用担心不已,特别是激素治疗引起的骨丢失,导致骨量下降、骨质疏松甚至是骨折的发生。有随机的安慰剂对照临床试验证实低剂量的糖皮质激素治疗能增加早期RA患者手及股骨的骨量。RA患者的炎症导致了骨吸收的增加及因为关节的疼痛导致患者活动量的下降是导致RA患者骨量下降的重要原因。低剂量的糖皮质激素治疗一方面能使患者的炎症活动得到控制,另一方面增加了患者的活动量,从而能对骨代谢产生良性的影响,这种获益大于它所带来的不利影响。有文献报道它甚至能降低患者椎体骨折的发生率。对于RA患者来说,要意识到RA病情长期得不到有效控制所导致骨质疏松发生的风险要远大于短期内的小剂量糖皮质激素治疗。对于活动性的RA患者,选择短期内的低剂量糖皮质激素治疗无需过分担心激素会导致骨质疏松的发生。当然对于高龄、绝经后女性、大剂量激素(超过每天10mg)、及长期服用激素(大于6个月)的患者来说,糖皮质激素治疗所导致的骨质疏松的风险不容忽视。
现在肿瘤坏死因子(TNF-α)拮抗剂已经广泛应用于强直性脊柱炎(AS)的治疗,国内目前常用的有依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗三种。它们均能快速有效地控制强柱病人的疼痛症状,并能控制病情的进展,改善病人的预后。进来的研究发现这些药物尚能降低强直性脊柱炎伴发的葡萄膜炎的发生率。 葡萄膜炎,特别是急性前葡萄膜炎是强直性脊柱炎最常见的关节外表现,资料统计显示有30%的强柱病人都会出现葡萄膜炎,表现突发的眼红、眼痛、流泪、畏光、视物模糊,多数为单侧眼受累,也可有双侧眼的受累;可反复发作,严重的可影响病人视力,造成失明。大多数葡萄膜炎病人对局部的非甾体抗炎药及激素治疗反应良好,但少部分病人反应差或反复发作,容易出现视力受损,预后差。2008年的一项研究发现接受阿达木单抗治疗的的患者其葡萄膜炎的发生率下降了51%,对于近期有葡萄膜炎发作的病人(1年内)其发生率下降更明0显,达到68%。而英夫利昔单抗也有有效治疗反复发作的前葡萄膜炎的报道。研究最多的是依那西普,有安慰剂对照的临床试验支持依那西普能降低强柱病人葡萄膜炎的发生率。总之目前的研究认为,对于那些接受依那西普、阿达木单抗治疗的强柱患者来说,除了已经被广泛认可的缓解强柱疼痛症状、控制病情进展等优势外,尚有能降低葡萄膜炎发生率的好处。
类风湿关节炎患者往往主要关注自己关节的疼痛、僵硬、肿胀等症状的缓解情况,医生也将精力主要用于观察患者的病情变化、检测药物副作用、调整治疗方案等方面。患者和医生都常常忽视了另外一种静悄悄的伴随疾病—骨质疏松。骨质疏松是指骨量减少、骨的微观结构退化为特征的,致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。类风湿关节炎患者骨质疏松的发生率远远高于正常人,骨密度减少已经被认为是类风湿关节炎的并发症之一;患者出现骨质疏松后,除可导致骨痛外,还会增加了股骨颈及椎体骨折的发生率,带来严重的后果和沉重的经济负担。伴随类风湿关节炎出现的骨质疏松可怕的地方就是在骨质疏松的初期病人往往没有明显的症状,很多病人甚至医生会把骨质疏松引起的骨痛认为是类风湿关节炎造成的,没有想到骨质疏松的可能。直到病人因骨质疏松出现腰椎、胸椎、股骨颈的骨折,才发现,错过了最佳的预防和治疗的时机。类风湿关节炎患者容易出现骨质疏松的原因是多方面的,有类风湿关节炎疾病本身炎症活动对骨骼代谢产生负面影响;也有因服用糖皮质激素而引起的骨质疏松;还有因为疾病本身所导致的疼痛、疲乏,患者自身活动减少,也能引起骨量的减少;女性患者的在绝经后骨质疏松的发生率大大增高。那么是不是吃些钙片和维生素D就能预防骨质疏松的发生能?当然不是,补充钙和维生素D3对预防老年性或绝经后的骨质疏松能起到一定的作用,但对于类风湿关节炎患者来说是远远不够的。类风湿关节炎患者要预防骨质疏松的发生最重要的首先是控制好自己类风湿关节炎,类风湿关节炎病情活动时间越长、程度越重,相对地出现骨质疏松的可能性越高。其次在关节疼痛肿胀控制后,一定要保持适度的活动,根据自己的病情、身体状况并咨询医生来选择合适的活动。切忌因为一味的静养休息或担心关节疼痛不适而不愿、不敢活动,这样骨质疏松的发生率会大大增加。最好是能定期监测自己的骨密度,建议1年做1次骨密度检查,及时发现骨密度的减低,及时开始抗骨质疏松治疗,防止骨质疏松性骨折的出现。本文系李海波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
类风湿关节患者除了多关节的疼痛肿胀外经常会出现多处肌肉疼痛,包括四肢、肩部、颈部、背部、腰背部肌痛疼痛不适症状,这些肌肉疼痛症状大多数情况下是类风湿关节炎本身所致,随着类风湿关节炎的病情得到控制,这些肌肉疼痛症状也会得到缓解。但在临床上有部分病人在类风湿关节炎的病情缓解后仍然有多处肌痛并伴随睡眠障碍、情绪抑郁等症状,这时要考虑纤维肌痛综合征的可能。纤维肌痛综合征属于风湿病的一种,最突出的症状是全身弥漫性疼痛,持续在3个月以上,同时会合并一些其他临床表现,常见的包括睡眠障碍、躯体僵硬感、疲劳、认知功能障碍等,特别是睡眠障碍是常见的伴随症状,病人表现顽固性的失眠,由于长期失眠及肌痛的折磨导致病人情绪焦虑、抑郁,造成非常大的痛苦。纤维肌痛综合征是一种特发性疾病,其病理生理至今不明,因此治疗比较困难,目前还属于不能治愈的慢性疼痛性疾病。目前的治疗主要致力于改善睡眠状态、减低痛觉感受器的敏感性等。所以对于类风湿关节炎患者来说如果您出现了全身多处的肌肉慢性疼痛症状,持续3个月以上,在类风湿关节炎的病情得到控制后这些肌肉疼痛症状仍不能得到缓解,并伴随失眠、明显疲乏、提不起精神时,可能是纤维肌痛综合征,需要您及时到风湿病专科医生处就诊,及时发现并及时得到相应的治疗。
骨质疏松是风湿科病人常见的疾病,特别是对于老年患者及长期服用激素治疗的患者来说。骨质疏松是指由于骨质量的下降导致患者骨折风险增加。骨密度(BMD)是骨质量的一个重要标志,是骨骼矿物质密度,是骨骼强度的一个重要指标,以克/每平方厘米表示,是一个绝对值,是目前诊断骨质疏松的金标准。除可诊断骨质疏松症之外,尚可用于临床药效观察和流行病学调查,在预测骨质疏松性骨折方面有显著的优越性。在临床使用骨密度值时由于不同的骨密度检测仪的绝对值不同,通常使用T值判断骨密度是否正常。T值是一个相对值,正常参考值在-1和+1之间。当T值低于-2.5时为不正常。骨密度的T值是将检查所得到骨密度(BMD)与正常年轻人群的BMD相比,以得出高出(+)或低于(-)年轻人的标准差(SD)数,是诊断骨质疏松症最有意义的数值。Z值是将检查所测得的BMD与正常同龄人群的BMD比较而得出的值。虽然Z值对诊断骨质疏松症的意义不大,但是可以反映骨质疏松的严重程度。目前常用的方法有:(1)单光子吸收测定法(SPA):利用骨组织对放射物质的吸收与骨矿含量成正比的原理,以放射性同位素为光源,测定人体四肢骨的骨矿含量。该法不能测定髋骨及中轴骨(脊椎骨)的骨密度。(2) 双能X线吸收测定法(DEXA):通过X射线管球经过一定的装置所获得两种能量、即低能和高能光子峰。此种光子峰穿透身体后,扫描系统将所接受的信号送至计算机进行数据处理,得出骨矿物质含量。该仪器可测量全身任何部位的骨量,精确度高,对人体危害较小,检测一个部位的放射剂量相等于一张胸片1/30,QCT的1%。是目前检测骨密度的最佳手段,在各大医院均以开展。(3) 定量CT(QCT):近20余年来,计算机机层(CT)已在临床放射学领域得到广泛应用。QCT能精确地选择特定部位的骨测量骨矿密度,能分别评估皮质骨的海绵骨的骨矿密度。临床上骨质疏松引发的骨折常位于脊柱、股骨颈和桡骨远端等富含海绵骨的部位,运用QCT能观测这些部位的骨矿变化,因受试者接受X线量较大,目前仅用于研究工作中。(4) 超声波测定法:由于其无辐射和诊断骨折较敏感而引起人们的广泛关注,利用声波传导速度和振幅衰减能反映骨矿含量多少和骨结构及骨强度的情况,与DEXA相关性良好。该法操作简便、安全无害,价格便宜,所用的仪器为超声骨密度仪。其结果准确性较差,不能目前属于被淘汰的检测方法。 目前推荐使用 双能X线吸收测定法(DEXA)来检测骨密度,其结果一般用T值来表示,正常参考值在-1和+1之间。当T值为-1到-2.5之间时,为骨密度减低,但尚未达到骨质疏松;当T值低于-2.5时提示为骨质疏松。